Health Insurance Importance

आरोग्य विमा महत्व: महागाई आणि अनिश्चिततेवर मात करण्यासाठी आवश्यक सुरक्षा कवच

Health Insurance : वाढत्या वैद्यकीय खर्चापासून कुटुंबाला सुरक्षित करा. सुपर टॉप-अपचे फायदे, IRDAI चे नवे नियम (२०२४) आणि कलम 80D कर लाभ (Tax Benefit) जाणून घ्या. आजच सर्वोत्तम पॉलिसी निवडा.

आरोग्य विमा (Health Insurance) हा विषय अनेकदा गुंतागुंतीचा आणि कंटाळवाणा वाटू शकतो. आपण तरुण आहोत, निरोगी आहोत, त्यामुळे आपल्याला याची गरज नाही, असा एक गैरसमज असतो. पण, वैद्यकीय क्षेत्रातील तज्ज्ञ आणि आर्थिक सल्लागार म्हणून आम्ही आपल्याला खात्री देतो की, आरोग्य विमा ही केवळ ऐच्छिक गुंतवणूक नाही, तर आजच्या अनिश्चित काळात आपल्या कुटुंबाच्या आर्थिक सुरक्षिततेसाठी असलेले एक अपरिहार्य सुरक्षा कवच आहे.

आज आपण केवळ आरोग्य विमा का महत्त्वाचा आहे हे पाहणार नाही, तर तो निवडताना नवीन नियम काय आहेत, सुपर टॉप-अप योजना तुमच्या बचतीचे संरक्षण कसे करू शकते आणि दाव्याच्या वेळी येणाऱ्या अडचणी कशा टाळायच्या, यावर सखोल चर्चा करणार आहोत.

१. आजार आणि आर्थिक भार (The Dual Threat)

विचार करा, जर रात्री दोन वाजता कुटुंबातील एखाद्या व्यक्तीला अचानक हॉस्पिटलायझेशनची गरज पडली, तर पहिली चिंता आरोग्याची असेल की पैशांची? जर तुमच्याकडे पुरेसे आरोग्य विमा संरक्षण नसेल, तर उपचारांच्या खर्चाचा विचार तुम्हाला मानसिकदृष्ट्या पूर्णपणे तोडून टाकू शकतो आणि तुमची आयुष्यभराची बचत एका झटक्यात संपू शकते.

वैद्यकीय खर्चाचे भयावह वास्तव

भारतामध्ये आरोग्य सेवेचा खर्च ज्या वेगाने वाढत आहे, तो चिंताजनक आहे. एका अहवालानुसार, भारतातील आरोग्य सेवा खर्चाची वाढ महागाईच्या दरापेक्षा दुप्पट वेगाने होत आहे. याचा अर्थ, जर तुम्ही आज तुमच्या आरोग्य सेवेसाठी ₹५०,००० खर्च करत असाल, तर काही वर्षांनी तो खर्च ₹१ लाखांच्या पुढे सहज जाऊ शकतो.

या वाढत्या खर्चाची मागणी लक्षात घेतल्यास, भारतीय डिजिटल हेल्थ मार्केटचे मूल्य सन २०२४ मध्ये ₹७५,६५८ कोटी (US$ ८,७९४.४ दशलक्ष) होते आणि २०२५ ते २०३३ या कालावधीत १७.६७% च्या CAGR ने वाढून ते ₹४,११,२७५ कोटींपर्यंत (US$ ४७,८०६.९ दशलक्ष) पोहोचण्याची अपेक्षा आहे. हा डेटा स्पष्टपणे सूचित करतो की वैद्यकीय सेवांची मागणी आणि त्यांची किंमत प्रचंड वाढणार आहे.

जीवनशैलीशी संबंधित आजारांचा वाढता धोका

पूर्वी गंभीर आजार केवळ वृद्धापकाळातच होत होते, पण आता जीवनशैलीतील बदलांमुळे असंसर्गजन्य रोगांचे (Non-Communicable Diseases – NCDs) प्रमाण तरुणांमध्येही वाढत आहे. सन २०१७ मध्ये भारतात झालेल्या एकूण मृत्यूंपैकी सुमारे ६१% मृत्यू असंसर्गजन्य रोगांनी झाले होते.

सध्याची आकडेवारी पाहिल्यास, सुमारे २२४ दशलक्ष लोक उच्च रक्तदाबाने त्रस्त आहेत, आणि अंदाजे ७३ दशलक्ष भारतीय टाईप २ मधुमेहाने ग्रस्त आहेत. ही संख्या २०२५ पर्यंत १३४ दशलक्षांपर्यंत वाढण्याची शक्यता आहे.

या वाढत्या NCD दराचा अर्थ असा आहे की, केवळ वृद्ध लोकांनाच नव्हे, तर तरुण लोकांनाही वारंवार आणि दीर्घकाळ उपचारांची गरज भासू शकते. यामुळे वैद्यकीय खर्च सतत वाढत राहतो. या पार्श्वभूमीवर, पारंपारिकपणे कुटुंबांसाठी पुरेसे मानले जाणारे ५ लाख रुपयांचे विमा संरक्षण आता अपुरे ठरत आहे. या परिस्थितीवर मात करण्यासाठी, केवळ आरोग्य विमा (Health Insurance) घेणे पुरेसे नाही, तर तो उच्च कव्हरेजचा (High Sum Insured) असणे आवश्यक आहे. आरोग्य विमा तुम्हाला तुमची बचत (Savings) वैद्यकीय आणीबाणीसाठी न वापरता, उच्च दर्जाचे उपचार घेण्याची क्षमता देतो.

२. आरोग्य विमा म्हणजे काय आणि त्याचे मूलभूत फायदे 

आरोग्य विम्याची व्याख्या अगदी सोपी आहे. ही एक पॉलिसी आहे, जी तुम्ही विशिष्ट कालावधीसाठी (उदा. वार्षिक) मासिक किंवा वार्षिक प्रीमियम भरून खरेदी करता. या प्रीमियमच्या बदल्यात, विमा कंपनी अपघातामुळे, आजारपणामुळे किंवा दुखापतीमुळे होणाऱ्या वैद्यकीय खर्चासाठी कव्हरेज देते.

आरोग्य विम्याच्या मुख्य कव्हरेजमध्ये खालील गोष्टींचा समावेश असतो:

१. हॉस्पिटलायझेशन खर्च (In-patient hospitalization):

तात्काळ रुग्णालयात दाखल करण्याची आवश्यकता असणारी कोणतीही वैद्यकीय स्थिती स्टँडर्ड हेल्थ इन्शुरन्स प्लॅन्समध्ये कव्हर केली जाते. यामध्ये गंभीर आजारांसाठी उपचार, अपघात आणि आजाराशी संबंधित हॉस्पिटलायझेशन कव्हरेज समाविष्ट असते.

२. प्री-आणि पोस्ट-हॉस्पिटलायझेशन खर्च:

उपचार सुरू करण्यापूर्वी होणारे वैद्यकीय खर्च (उदा. डॉक्टरांची तपासणी, निदान चाचण्या) आणि रुग्णालयातून डिस्चार्ज झाल्यानंतरचे खर्च (उदा. औषधोपचार, फॉलो-अप भेटी, फिजिओथेरपी) अत्यंत महत्त्वाचे असतात. एका चांगल्या पॉलिसीमध्ये उपचारापूर्वीचे (Pre-hospitalization) किमान ६० ते ९० दिवस आणि उपचारानंतरचे (Post-hospitalization) १२० ते १८० दिवसांचे खर्च समाविष्ट असावेत.

३. डे केअर प्रक्रिया (Day Care Procedures):

तंत्रज्ञानातील प्रगतीमुळे अनेक शस्त्रक्रिया आणि प्रक्रिया आता २४ तासांपेक्षा कमी कालावधीत पूर्ण होतात. यामध्ये मोतीबिंदू शस्त्रक्रिया किंवा काही प्रकारचे डायलिसिस समाविष्ट आहेत. तुमचा विमा प्लॅन या ‘डे केअर प्रक्रिया’ कव्हर करतो की नाही, हे तपासणे महत्त्वाचे आहे.

४. कलम 80D अंतर्गत कर लाभ (Tax Benefits):

आरोग्य विम्याचा सर्वात मोठा अतिरिक्त फायदा म्हणजे आयकर कायद्याच्या कलम 80D अंतर्गत मिळणारी कर कपात. तुम्ही स्वतःसाठी, तुमच्या जोडीदारासाठी, मुलांसाठी आणि पालकांसाठी भरलेल्या प्रीमियमवर ही कर कपात घेऊ शकता. पालकांचे वय ज्येष्ठ नागरिक श्रेणीत (६० वर्षांपेक्षा जास्त) असल्यास, तुम्हाला अधिक कर कपातीचा लाभ मिळतो. यामुळे आरोग्य विमा खरेदी करणे आर्थिक नियोजन आणि कर बचतीच्या दृष्टीने अत्यंत महत्त्वाचे ठरते.

३. किचकट संज्ञा सोप्या भाषेत समजून घ्या (The Glossary)

आरोग्य विमा पॉलिसी दस्तऐवज वाचताना काही तांत्रिक संज्ञा येतात, ज्या समजून घेणे अत्यंत आवश्यक आहे. या संज्ञांचा थेट संबंध दाव्याच्या वेळी तुम्हाला किती पैसे भरावे लागतील यावर असतो.

३.१. प्रतीक्षा कालावधी (Waiting Period)

प्रतीक्षा कालावधी म्हणजे, अगदी नावाप्रमाणेच, पॉलिसी सुरू झाल्यानंतर विशिष्ट लाभांसाठी किंवा उपचारांसाठी दावा करण्यासाठी तुम्हाला प्रतीक्षा करावी लागणारा वेळेचा कालावधी होय.

• प्रारंभिक प्रतीक्षा कालावधी (Initial Waiting Period): याला ‘कूलिंग पिरियड’ असेही म्हणतात. ही पॉलिसी सुरू झाल्यापासून तुम्हाला तिच्या लाभांचा वापर करण्यास पात्र होण्यासाठी प्रतीक्षा करावी लागणारी किमान वेळ असते. हा कालावधी सामान्यतः ३० दिवसांपर्यंत असतो. तथापि, अपघाती (Accidental) हॉस्पिटलायझेशन या प्रारंभिक प्रतीक्षा कालावधीतून सूट असते आणि ते पहिल्या दिवसापासून कव्हर केले जाते.
• विद्यमान आजारांसाठी प्रतीक्षा कालावधी (PED Waiting Period): विद्यमान आजार (Pre-Existing Diseases – PED) म्हणजे आरोग्य विमा पॉलिसी खरेदी करण्यापूर्वी ३६ महिन्यांपर्यंत निदान झालेली कोणतीही वैद्यकीय स्थिती, आजार किंवा रोग. मधुमेह किंवा उच्च रक्तदाब ही याची सामान्य उदाहरणे आहेत. जर तुम्हाला विद्यमान आजार असेल, तर त्या आजाराशी संबंधित कोणत्याही हॉस्पिटलायझेशनवर दावा करण्यासाठी तुम्हाला विहित प्रतीक्षा कालावधीपर्यंत थांबावे लागते.

• २०२४ मधील महत्त्वाचा बदल: IRDAI ने हा PED प्रतीक्षा कालावधी पूर्वीच्या ४ वर्षांवरून कमी करून कमाल ३ वर्षांपर्यंत केला आहे.यामुळे जुने आजार असलेल्या लोकांसाठी विमा संरक्षण लवकर उपलब्ध होईल, ज्यामुळे विम्याची विश्वासार्हता वाढेल.

• विशिष्ट रोग/शस्त्रक्रिया प्रतीक्षा कालावधी: मोतीबिंदू किंवा हर्नियासारख्या काही विशिष्ट रोगांवर आणि शस्त्रक्रियांच्या उपचारांवर दावा करण्यासाठी साधारणपणे १ ते ३ वर्षांचा कालावधी लागू होतो.

प्रतीक्षा कालावधी पूर्ण झाल्याशिवाय, पॉलिसीधारक विशिष्ट आजार किंवा प्रक्रियेसाठी दावा दाखल करू शकत नाही, आणि प्रतीक्षा कालावधी दरम्यान दाखल केलेले दावे नाकारले जातात.

३.२. डिडक्टिबल (Deductible) आणि सह-पेमेंट (Co-payment)

या दोन संज्ञा तुमच्या दाव्याच्या वेळी किती पैसे तुमच्या खिशातून जातील, हे ठरवतात.

डिडक्टिबल (Deductible):

डिडक्टिबल ही ती निश्चित रक्कम आहे, जी विमा कंपनी कव्हर देण्यास सुरुवात करण्यापूर्वी पॉलिसीधारकाला स्वतःच्या खिशातून (Out-of-Pocket) भरावी लागते. उदाहरणार्थ, जर तुमच्या पॉलिसीमध्ये ₹१ लाख डिडक्टिबल असेल आणि तुमचे बिल ₹४ लाख आले, तर पहिले ₹१ लाख तुम्हाला भरावे लागतील आणि उर्वरित ₹३ लाख विमा कंपनी देईल. डिडक्टिबल जास्त निवडल्यास प्रीमियम कमी होतो, परंतु दाव्याच्या वेळी तुमचा खर्च वाढतो.

सह-पेमेंट (Co-payment):

सह-पेमेंट म्हणजे, प्रत्येक दाव्याच्या वेळी एकूण खर्चाची एक निश्चित टक्केवारी (उदा. १०% किंवा २०%) पॉलिसीधारकाला स्वतः भरावी लागते. सहसा, ज्येष्ठ नागरिक योजनांमध्ये किंवा कमी प्रीमियम असलेल्या योजनांमध्ये सह-पेमेंटची अट जास्त असते.

डिडक्टिबल आणि सह-पेमेंट या दोन्ही संज्ञांचा थेट संबंध सुपर टॉप-अप योजनांशी आहे (ज्याबद्दल आपण विभाग ५ मध्ये तपशीलवार पाहणार आहोत). त्यामुळे या संज्ञांचे स्वरूप आणि मर्यादा समजून घेणे अत्यंत महत्त्वाचे आहे.

४. आरोग्य विम्याचे मुख्य प्रकार: कोणता प्लॅन तुमच्यासाठी योग्य?

आरोग्य विम्याची योजना निवडताना, ‘वैयक्तिक’ (Individual) आणि ‘फॅमिली फ्लोटर’ (Family Floater) या दोन मुख्य प्रकारांमध्ये कोणता प्लॅन तुमच्या कुटुंबाच्या गरजेनुसार योग्य आहे, हे ठरवावे लागते.

४.१. वैयक्तिक आरोग्य योजना (Individual Health Plan)

या पॉलिसीमध्ये एका विशिष्ट व्यक्तीसाठी कव्हरेज दिले जाते. याचा अर्थ कुटुंबातील प्रत्येक सदस्यासाठी स्वतंत्र आणि निश्चित विम्याची रक्कम (Sum Insured) उपलब्ध असते.

फायदे आणि उपयोगिता:

• एका सदस्याने मोठा दावा केला, तरी त्याचा कुटुंबातील इतर सदस्यांच्या विम्याच्या रकमेवर (Sum Insured) परिणाम होत नाही.
• ज्या कुटुंबांमध्ये वृद्ध पालक किंवा उच्च वैद्यकीय गरजा असलेले सदस्य आहेत, त्यांच्यासाठी ही योजना आदर्श ठरते. उदाहरणार्थ, पालकांसाठी विम्याची रक्कम जास्त ठेवता येते, कारण त्यांना अधिक वैद्यकीय गरजा असू शकतात.
• तुम्ही एकाच वेळी कुटुंबातील एकापेक्षा जास्त सदस्यांचा विमा उतरवल्यास, तुम्हाला एकूण प्रीमियम रकमेवर सवलत देखील मिळू शकते.

४.२. फॅमिली फ्लोटर योजना (Family Floater Plan)

या योजनेत संपूर्ण कुटुंबासाठी एकच, सामायिक विम्याची रक्कम उपलब्ध असते. ही पॉलिसी कुटुंबातील सर्व सदस्यांना (सामान्यतः पती/पत्नी आणि मुले) एकाच छत्राखाली कव्हर करते.

फायदे आणि उपयोगिता:

• वैयक्तिक योजनांपेक्षा या योजनेचा प्रीमियम कमी असतो.
• कोणासाठी योग्य: तरुण जोडपी आणि लहान कुटुंबांसाठी ही योजना अधिक कार्यक्षम आहे, कारण एकाच वेळी कुटुंबातील एकापेक्षा जास्त सदस्यांना गंभीर हॉस्पिटलायझेशनची शक्यता कमी असते.

वैयक्तिक वि. फॅमिली फ्लोटर: धोरणात्मक निर्णय

पॉलिसी निवडताना, केवळ प्रीमियमचा विचार न करता कुटुंबातील सदस्यांचे वय आणि वैद्यकीय इतिहास लक्षात घ्यावा लागतो. IRDAI ने ज्येष्ठ नागरिकांसाठी प्रवेश मर्यादा काढल्यामुळे, वृद्ध पालकांसाठी (विशेषतः ६० वर्षांवरील) स्वतंत्र, उच्च कव्हर असलेली वैयक्तिक योजना घेणे जास्त सुरक्षित ठरू शकते. फ्लोटर प्लॅनमध्ये एका मोठ्या दाव्यानंतर कुटुंबाचे उर्वरित कव्हरेज शून्य होऊ शकते. त्यामुळे, तरुण कुटुंबांनी फ्लोटर योजना घ्यावी, पण पालकांना नेहमी स्वतंत्र योजना किंवा मोठ्या सुपर टॉप-अप कव्हरसह जोडून घ्यावी, हे आर्थिक नियोजन तज्ज्ञांचे मत आहे.

या दोन्ही योजनांची तुलना खालीलप्रमाणे आहे:

वैयक्तिक वि. फॅमिली फ्लोटर तुलना

५. महाकव्हरेजची गुरुकिल्ली: टॉप-अप आणि सुपर टॉप-अप योजना

भारतात वैद्यकीय खर्च ज्या वेगाने वाढत आहेत, त्यानुसार ₹५ लाख किंवा ₹१० लाखांचे मूलभूत आरोग्य कव्हर अपुरे ठरू शकते. या समस्येवर प्रभावी उपाय म्हणजे कमी प्रीमियममध्ये मोठा Sum Insured मिळवून देणाऱ्या टॉप-अप आणि सुपर टॉप-अप योजना.

५.१. टॉप-अप (Top-Up) योजना

टॉप-अप योजना ही तुमच्या मूलभूत पॉलिसीच्या मर्यादेपेक्षा जास्त अतिरिक्त कव्हरेज देते.

कार्यपद्धती: ही योजना तेव्हाच लागू होते, जेव्हा एकाच हॉस्पिटलायझेशनमधील वैद्यकीय खर्च तुम्ही निवडलेल्या डिडक्टिबल रकमेपेक्षा जास्त असतो.

मर्यादा: टॉप-अप प्लॅनची सर्वात मोठी समस्या ही आहे की, जर एखाद्या वर्षात वारंवार हॉस्पिटलायझेशन झाले आणि प्रत्येक वेळेस झालेले बिल डिडक्टिबल रकमेपेक्षा कमी राहिले, तर या योजनेचा लाभ मिळत नाही. उदाहरणार्थ, ₹२ लाखांची डिडक्टिबल असेल आणि एका वर्षात ₹१.५ लाख आणि ₹१.५ लाख असे दोन दावे दाखल झाले, तर दोन्ही वेळा तुमचा खर्च डिडक्टिबलपेक्षा कमी असल्याने तुम्हाला टॉप-अपचा लाभ मिळणार नाही.

५.२. सुपर टॉप-अप (Super Top-Up) योजना – गेम चेंजर

सुपर टॉप-अप योजना ही टॉप-अप योजनेची सुधारित आणि अधिक प्रभावी आवृत्ती आहे.

कार्यपद्धती: ही योजना एका पॉलिसी वर्षातील सर्व वैद्यकीय खर्चाची बेरीज (Aggregate Expense) विचारात घेते. ही एकूण बेरीज डिडक्टिबल रकमेपेक्षा जास्त झाल्यास, संपूर्ण अतिरिक्त खर्च सुपर टॉप-अपद्वारे कव्हर केला जातो.

उदाहरणासह स्पष्टीकरण:

समजा तुमच्याकडे ₹२ लाखांची डिडक्टिबल आणि ₹१० लाखांची सुपर टॉप-अप योजना आहे.

• वर्षातला पहिला क्लेम: ₹४ लाख. तुम्हाला द्यावे लागतील ₹२ लाख (डिडक्टिबल). सुपर टॉप-अपमधून ₹२ लाख मिळतील.
• वर्षातला दुसरा क्लेम: ₹६ लाख. तुम्हाला द्यावे लागतील: काहीही नाही! कारण डिडक्टिबल (₹२ लाख) आधीच पूर्ण झाले आहे. सुपर टॉप-अपमधून ₹६ लाख मिळतील.

या पद्धतीमुळे, दीर्घकाळ चालणारे आजार (Chronic Conditions) किंवा ज्येष्ठ नागरिकांसाठी ज्यांना वारंवार हॉस्पिटलायझेशन लागते, त्यांच्यासाठी सुपर टॉप-अप अत्यावश्यक सुरक्षा ठरते. तुम्ही तुमचा कॉर्पोरेट विमा (Group Health Insurance) कव्हर संपल्यानंतर सुपर टॉप-अपचा वापर करणे  हा सर्वात उत्तम मार्ग मानला जातो, कारण कॉर्पोरेट कव्हर हे डिडक्टिबल म्हणून वापरले जाऊ शकते.

सुपर टॉप-अपचे फायदे:

• कमी प्रीमियममध्ये मोठा Sum Insured (उदा. ₹२० लाख) मिळतो.
• डिस्चार्ज झालेल्या बिलांवरील अनेक लहान-मोठे दावे कव्हर होतात, फक्त डिडक्टिबलची रक्कम वर्षातून एकदाच भरावी लागते.

 टॉप-अप वि. सुपर टॉप-अप तुलना

६. योजना निवडताना ५ महत्त्वाचे निकष (The Selection Checklist)

आरोग्य विमा योजना निवडताना केवळ प्रीमियम (Premium) आणि विम्याची रक्कम (Sum Insured) बघणे पुरेसे नाही. अनेक तांत्रिक बाबी दुर्लक्षित केल्यास दाव्याच्या वेळी निराशा पदरी पडू शकते.

६.१. दावा निपटारा गुणोत्तर (Claim Settlement Ratio – CSR)

CSR म्हणजे एका वर्षात विमा कंपनीने मंजूर केलेल्या दाव्यांचे एकूण प्राप्त दाव्यांशी असलेले प्रमाण.

• महत्व: उच्च CSR म्हणजे कंपनी दावे वेळेवर आणि सहजपणे मंजूर करते. ९५% किंवा त्याहून अधिक CSR असलेली कंपनी निवडणे सर्वोत्तम मानले जाते.4 हे प्रमाण विमा कंपनीच्या विश्वासार्हतेचे आणि कार्यक्षमतेचे स्पष्ट निर्देशक आहे.

६.२. नेटवर्क हॉस्पिटल्सची व्याप्ती आणि प्रतिष्ठा

तुम्ही निवडलेल्या विमा कंपनीचे नेटवर्क हॉस्पिटल्स किती विस्तृत आहे, हे तपासा. मोठ्या नेटवर्कमध्ये (उदा. ७०००+ रुग्णालये)  कॅशलेस उपचारांची (Cashless Treatment) सोय उपलब्ध होते. तसेच, कंपनीचा मागील ५ वर्षांचा ट्रॅक रेकॉर्ड आणि ग्राहक सेवा (After-sales customer services) कशी आहे, हे ऑनलाइन रिव्ह्यूद्वारे तपासणे आवश्यक आहे.

६.३. खोली भाड्याची मर्यादा (Room Rent Limit)

ही एक अत्यंत महत्त्वाची तांत्रिक बाब आहे, जी अनेक लोक दुर्लक्ष करतात.

• खोली भाड्याची मर्यादा (Sub-Limit) म्हणजे विमा कंपनीकडून हॉस्पिटलच्या खोलीच्या भाड्यासाठी असलेली कमाल मर्यादा.
• जर तुमच्या पॉलिसीमध्ये खोलीच्या भाड्यावर मर्यादा असेल, तर तुमचे एकूण बिल (बिल भलेही तुमच्या सम इन्शुअर्डच्या आत असले तरी) त्या मर्यादेनुसार कमी केले जाते. याचा थेट परिणाम तुमच्या खिशातून होणाऱ्या खर्चावर होतो. त्यामुळे, खोलीच्या भाड्यावर कोणतीही उप-मर्यादा नसलेली योजना निवडण्याचा प्रयत्न करा.

६.४. पुनर्संचयित फायदा (Restoration Benefit)

जर तुम्ही एका वर्षात विम्याची संपूर्ण रक्कम (Sum Insured) वापरली, तर पुनर्संचयित फायदा (Restoration Benefit) तुमच्या विम्याची रक्कम आपोआप १००% पर्यंत पुनर्संचयित करतो. हे विशेषतः फॅमिली फ्लोटर योजनांमध्ये अत्यंत आवश्यक आहे, जेथे एका मोठ्या दाव्यानंतर कुटुंबाला अधिक सुरक्षा मिळते.

६.५. प्रतीक्षा कालावधीचे निकष (PED/Specific Disease Waiting Period)

IRDAI ने जरी PED प्रतीक्षा कालावधी कमाल ३ वर्षांपर्यंत कमी केला असला, तरी काही कंपन्या कमी प्रतीक्षा कालावधी देऊ शकतात. कमी PED प्रतीक्षा कालावधी असलेली आणि कमी सह-पेमेंट असलेली योजना निवडण्याचा प्रयत्न करा, विशेषतः जर तुम्ही ज्येष्ठ नागरिकांसाठी पॉलिसी घेत असाल.

 पॉलिसी निवडताना आवश्यक निकष

७. धोरणात्मक बदल: पॉलिसीधारकांसाठी IRDAI चे नवीन नियम (२०२४-२५)

भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण (IRDAI) ने २०२४ मध्ये अनेक महत्त्वपूर्ण, ग्राहक-केंद्रित बदल केले आहेत. या बदलांमुळे विमा खरेदी करणे अधिक सोपे, लवचिक आणि सर्वसमावेशक झाले आहे.

७.१. प्रवेश वयाची मर्यादा रद्द

IRDAI ने आरोग्य विमा कंपन्यांसाठी प्रवेशाची कमाल वयोमर्यादा (Entry Age Limit) हटवली आहे. याचा अर्थ आता ८० किंवा ९० वर्षांचे नागरिक देखील आरोग्य विमा खरेदी करू शकतात. हा निर्णय ज्येष्ठ नागरिकांसाठी अत्यंत महत्त्वाचा आहे, कारण पूर्वी जास्त वयोवृद्ध लोकांसाठी विमा घेणे जवळपास अशक्य होते. यामुळे आता ‘माझे वय जास्त आहे, मला विमा मिळणार नाही’ हा गैरसमज दूर झाला आहे.

७.२. विद्यमान आजारांसाठी प्रतीक्षा कालावधीत कपात

विद्यमान आजार (PED) प्रतीक्षा कालावधी आता कमाल ४ वर्षांवरून कमी करून ३ वर्षांपर्यंत केला गेला आहे. त्याचप्रमाणे, विशिष्ट रोग प्रतीक्षा कालावधी देखील ३ वर्षांपर्यंत कमी केला गेला आहे.8 यामुळे ज्या लोकांना जुने आजार आहेत, त्यांना लवकर कव्हरेज मिळण्यास मदत होईल.

७.३. ज्येष्ठ नागरिकांसाठी विशेष लक्ष

नियामक प्राधिकरणाने कंपन्यांना ज्येष्ठ नागरिकांसाठी विशेष, कस्टमाइज्ड योजना तयार करण्याचे आणि त्यांच्यासाठी समर्पित सपोर्ट चॅनलची निर्मिती करण्याचे निर्देश दिले आहेत. ही पाऊल स्पष्टपणे दर्शवते की, आरोग्य सुरक्षा आता सर्व वयोगटासाठी सुनिश्चित करण्यावर भर दिला जात आहे.

७.४. आयुष उपचारांसाठी उप-मर्यादा नाही

आयुर्वेद, योग, युनानी, सिद्ध आणि होमिओपॅथी (AYUSH) या उपचारांवर आता विमा कंपन्यांना कोणतीही उप-मर्यादा (Sub-Limits) लागू करता येणार नाही. यामुळे पारंपारिक उपचारांचा लाभ घेणाऱ्या ग्राहकांना पूर्ण कव्हरेज मिळू शकेल.

७.५. गंभीर वैद्यकीय स्थिती आणि पोर्टेबिलिटी

• गंभीर वैद्यकीय स्थिती: गंभीर वैद्यकीय स्थिती असलेल्या व्यक्तींनाही विमा कंपन्यांनी पॉलिसी देण्याचे निर्देश दिले आहेत.
• पोर्टेबिलिटी नियम: पॉलिसी बदलताना (एका कंपनीतून दुसऱ्या कंपनीत), पॉलिसीधारकाने पूर्वीच्या पॉलिसीत जमा केलेले PED प्रतीक्षा कालावधीचे क्रेडिट नवीन कंपनीला देणे बंधनकारक आहे. यामुळे पॉलिसीधारक चांगले कव्हरेज आणि सेवा देणाऱ्या कंपनीकडे जाण्यास घाबरणार नाहीत, ज्यामुळे बाजारपेठेत स्पर्धा वाढेल.

हे सर्व नियम विमा बाजारात अधिक पारदर्शकता आणि विश्वास निर्माण करणारे आहेत.

८. सरकारी सुरक्षा कवच: आयुष्मान भारत (PM-JAY)

भारतातील गरीब आणि गरजू कुटुंबांसाठी ‘आयुष्मान भारत प्रधानमंत्री जन आरोग्य योजना’ (AB PM-JAY) हे जगातील सर्वात मोठे आरोग्य विमा कवच आहे.1

योजनेची व्याप्ती आणि कव्हरेज

पंतप्रधान नरेंद्र मोदी यांनी सप्टेंबर २०१८ मध्ये सुरू केलेल्या या योजनेअंतर्गत, गरीब आणि गरजू कुटुंबांना दरवर्षी प्रति कुटुंब ₹५ लाख रुपयांपर्यंतचे मोफत आरोग्य संरक्षण दिले जाते. या कव्हरेजमध्ये हॉस्पिटलायझेशनपूर्व ३ दिवस आणि हॉस्पिटलायझेशननंतरचे १५ दिवसांचे खर्च समाविष्ट आहेत. लाभार्थ्यांना देशभरातील २९ हजारांहून अधिक रुग्णालयांमध्ये कॅशलेस व पेपरलेस आरोग्य सुविधांचा लाभ घेता येतो.

२०२४ मधील महत्त्वाचा विस्तार

२०२४ मध्ये केंद्र सरकारने या योजनेत महत्त्वाचा बदल केला. आता ७० वर्षांपेक्षा जास्त वय असलेल्या सर्व लोकांना या योजनेत समाविष्ट करण्यात आले आहे. या निर्णयामुळे ६ कोटींहून अधिक ज्येष्ठ नागरिकांना मोठा फायदा होणार आहे.

पात्रता

या योजनेसाठी पात्रता निश्चित केलेली आहे. यामध्ये प्रामुख्याने अनुसूचित जाती/जमातीचे कुटुंबे, १६ ते ५९ वयोगटातील पुरुष सदस्य नसलेली कुटुंबे, भिकारी आणि कच्चे घर असणारे गरजू लोक समाविष्ट आहेत.

निष्कर्ष: आयुष्मान भारत योजना हे सामाजिक सुरक्षा कवच असले तरी, मध्यमवर्गीय लोकांनी, विशेषत: ज्यांना उच्च श्रेणीतील किंवा विशेष उपचार हवे आहेत, त्यांनी खासगी विम्याचा (विशेषतः सुपर टॉप-अप कव्हरसह) पर्याय विचारात घेणे अत्यावश्यक आहे.

९. दावा प्रक्रिया (Claim Process) सोपी करा

आरोग्य विम्याचा अंतिम उद्देश दावा सेटल करणे हा आहे. दाव्याच्या वेळी येणाऱ्या अडचणी कशा टाळायच्या, हे समजून घेणे महत्त्वाचे आहे.

९.१. दाव्याचे दोन प्रकार

१. कॅशलेस क्लेम (Cashless Claim):

जर तुम्ही विमा कंपनीच्या नेटवर्क हॉस्पिटलमध्ये उपचार घेत असाल, तर कंपनी थेट रुग्णालयाला पैसे देते. यासाठी तुम्हाला नियोजित हॉस्पिटलायझेशनच्या (Planned Hospitalisation) ४८ तास आधी आणि आपत्कालीन स्थितीत (Emergency) २४ तासांच्या आत विमा कंपनीला पूर्व-सूचना (Pre-Intimation) देणे आवश्यक असते.3 कॅशलेस प्रक्रिया सुलभ असली तरी, ‘कॅशलेस हॉस्पिटलायझेशन म्हणजे शून्य खर्च’ हा गैरसमज आहे. डिडक्टिबल, सह-पेमेंट आणि नॉन-कव्हर खर्च पॉलिसीधारकाला भरावे लागतात.

२. रिइम्बर्समेंट क्लेम (Reimbursement Claim):

यामध्ये विमाधारक आधी स्वतः खर्चाची पूर्तता करतो आणि नंतर रुग्णालयाची बिले, डिस्चार्ज सारांश, निदान अहवाल आणि इतर आवश्यक कागदपत्रे सादर करून विमा कंपनीकडून त्याची परतफेड मिळवतो.3 रिइम्बर्समेंट दाव्यांसाठी, डिस्चार्ज झाल्यानंतर सामान्यतः ३० ते ९० दिवसांच्या आत दावा दाखल करावा लागतो.

९.२. दावा नाकारणे टाळण्यासाठी टिप्स

दावा नाकारला जाणे हे सर्वात निराशाजनक असते. ते टाळण्यासाठी खालील गोष्टींची काळजी घ्या:

• वेळेत दाखल करा: रिइम्बर्समेंट दाव्यांसाठी दिलेली मुदत (सामान्यतः ३०-९० दिवस) पाळणे बंधनकारक आहे.
• संपूर्ण दस्तऐवज सादर करा: रुग्णालयाची मूळ बिले, तपशीलवार डिस्चार्ज सारांश, सर्व निदान अहवाल (Test Reports), प्रिस्क्रिप्शनच्या प्रती, फार्मसी बिले आणि KYC दस्तऐवज (आधार, पॅन) स्पष्ट आणि योग्यरित्या अपलोड केल्याची खात्री करा.
• अचूक तपशील: दावा अर्ज भरताना वैयक्तिक तपशील, पॉलिसी क्रमांक आणि उपचाराच्या तारखांची दोनदा तपासणी करा.
• कव्हरेज तपासा: तुम्ही दावा करत असलेले उपचार किंवा स्थिती पॉलिसीमध्ये समाविष्ट आहे की नाही, हे तपासा.

९.३. पॉलिसी पोर्टेबिलिटी

आरोग्य विम्याचा दावा आणि सेवा कंपनीनुसार बदलू शकते. IRDAI च्या नियमांमुळे तुम्हाला चांगल्या सेवांसाठी पॉलिसी बदलण्याचा अधिकार (Portability) मिळाला आहे. एका विमा कंपनीकडून दुसऱ्या कंपनीत पॉलिसी पोर्ट करताना, तुम्ही जुन्या पॉलिसीत जमा केलेले PED प्रतीक्षा कालावधीचे क्रेडिट नवीन कंपनीला देणे बंधनकारक आहे.  यासाठी पॉलिसीच्या नूतनीकरणाच्या किमान ४५ दिवस आधी अर्ज करणे आवश्यक आहे.

१०. आरोग्य विम्याबद्दलचे ५ सामान्य गैरसमज (Myth Busters)

आरोग्य विम्याबद्दल भारतीय समाजात अनेक गैरसमज प्रचलित आहेत, ज्यामुळे अनेक लोक योग्य वेळी विमा घेत नाहीत.

गैरसमज १: मी तरुण आहे, मला विम्याची गरज नाही.

वास्तव: हा सर्वात मोठा गैरसमज आहे. भारतात NCDs  आणि अपघातांचे प्रमाण वाढत आहे. तरुण वयात विमा घेतल्यास प्रीमियम खूप कमी असतो. शिवाय, सर्व प्रतीक्षा कालावधी (विशेषतः PED) लवकर पूर्ण होतात, ज्यामुळे भविष्यात तुम्ही पूर्णपणे कव्हर राहता. तुम्ही प्रतीक्षा केल्यास, तुमचा प्रीमियम वाढत जाईल.

गैरसमज २: हेल्थ इन्शुरन्स सर्व वैद्यकीय खर्च कव्हर करतो.

वास्तव: पॉलिसी हॉस्पिटलायझेशन आणि उपचारांचे खर्च कव्हर करते, परंतु ती डिडक्टिबल, सह-पेमेंट आणि विशिष्ट नॉन-मेडिकल खर्च (उदा. फेस मास्क, काही उपभोग्य वस्तू) कव्हर करत नाही.6 त्यामुळे पॉलिसी दस्तऐवज वाचणे महत्त्वाचे आहे.

गैरसमज ३: कॅशलेस हॉस्पिटलायझेशन म्हणजे शून्य खर्च.

वास्तव: कॅशलेसमध्ये तुम्हाला मोठे बिल भरावे लागत नाही हे खरे आहे, पण डिडक्टिबल, सह-पेमेंट आणि खोली भाड्याच्या मर्यादेवरील अतिरिक्त खर्च तसेच विमा कंपनीने कव्हर न केलेले खर्च (Non-payable items) तुम्हाला स्वतः भरावे लागतात.

गैरसमज ४: दाव्यासाठी किमान २४ तास हॉस्पिटलायझेशन अनिवार्य आहे.

वास्तव: अनेक प्रगत प्रक्रिया, ज्यांना डे केअर प्रोसिजर म्हणतात (उदा. मोतीबिंदू शस्त्रक्रिया, डायलिसिस, काही कीमोथेरपी), त्या २४ तासांपेक्षा कमी वेळेत पूर्ण होतात आणि त्या कव्हर केल्या जातात.

गैरसमज ५: विद्यमान आजारांसाठी लगेच कव्हर मिळते.

वास्तव: नवीन पॉलिसीमध्ये विद्यमान आजारांसाठी (PED) किमान १ ते ३ वर्षांचा प्रतीक्षा कालावधी असतो. हा कालावधी पूर्ण झाल्यावरच त्या आजारांशी संबंधित उपचारांवर दावा करता येतो. पॉलिसी खरेदी करण्यापूर्वी केलेले किंवा नियोजित उपचार कव्हर केले जात नाहीत.

११. निष्कर्ष आणि त्वरित कृती आवाहन (Call to Action)

आरोग्य विमा हे तुमच्या आर्थिक नियोजनाचा आधारस्तंभ आहे. भारतातील वैद्यकीय महागाईचा दर (जो महागाईपेक्षा दुप्पट वेगाने वाढतो) आणि जीवनशैलीशी संबंधित आजारांचा वाढता धोका लक्षात घेता, मूलभूत आरोग्य विमा संरक्षण पुरेसे नाही.

IRDAI ने २०२४ मध्ये केलेल्या ग्राहक-अनुकूल बदलांमुळे, विशेषत: ज्येष्ठ नागरिकांसाठी प्रवेशाची वयोमर्यादा हटवल्यामुळे आणि PED प्रतीक्षा कालावधी कमी केल्यामुळे, आता आरोग्य विमा खरेदी करण्याची ही सर्वोत्तम वेळ आहे.

तज्ञांकडून शिफारस:

कोणतीही पॉलिसी निवडताना केवळ प्रीमियम न पाहता, कंपनीचा उच्च दावा निपटारा गुणोत्तर (CSR ९५%+), व्यापक नेटवर्क आणि महत्त्वाचे म्हणजे, मूळ पॉलिसीसोबत सुपर टॉप-अप योजना (किमान ₹२० लाख कव्हरेजसाठी) जोडणे अनिवार्य आहे. सुपर टॉप-अप योजना तुम्हाला वाढलेल्या वैद्यकीय खर्चापासून आणि एका वर्षातील अनेक लहान-मोठ्या हॉस्पिटलायझेशनच्या खर्चापासून पूर्ण सुरक्षा देते.

आजच कृती करा:

विलंब करू नका. तरुण वयात कमी प्रीमियममध्ये उच्च कव्हरेज मिळवा आणि आपल्या कुटुंबाची आर्थिक अनिश्चिततेवर मात करण्यासाठी सुरक्षा सुनिश्चित करा. आपल्या बचतीचे रक्षण करण्यासाठी आणि मानसिक शांतीसाठी आजच योग्य आरोग्य विमा योजना खरेदी करा.

१२. वारंवार विचारले जाणारे प्रश्न (FAQ Section)

प्र १: आरोग्य विमा पॉलिसी पोर्ट कशी करावी? (How to Port Health Insurance Policy?)

उत्तर: आरोग्य विमा पॉलिसी पोर्ट करणे म्हणजे जमा झालेले प्रतीक्षा कालावधीचे फायदे (उदा. PED कव्हरमधील सूट) न गमावता एका विमा कंपनीतून दुसऱ्या कंपनीत जाणे. यासाठी तुम्हाला तुमच्या पॉलिसीच्या नूतनीकरणाच्या किमान ४५ दिवस आधी जुन्या कंपनीला लेखी अर्ज देणे आवश्यक आहे. नवीन कंपनी तुम्हाला जुन्या कंपनीकडून मिळालेले PED प्रतीक्षा कालावधीचे क्रेडिट देण्यास बांधील आहे.

प्र २: कलम 80D अंतर्गत मला जास्तीत जास्त किती कर लाभ मिळू शकतो? (What is the Maximum 80D Tax Benefit?)

उत्तर: आयकर कायद्याच्या कलम 80D अंतर्गत तुम्ही स्वतःसाठी, जोडीदारासाठी आणि मुलांसाठी भरलेल्या प्रीमियमवर कर कपात घेऊ शकता. याशिवाय, तुम्ही तुमच्या पालकांसाठी भरलेल्या प्रीमियमवर अतिरिक्त कपात मिळते. जर तुमचे किंवा तुमच्या पालकांचे वय ६० वर्षांहून अधिक असेल, तर कपातीची मर्यादा वाढते. (उदा. सामान्यतः ₹२५,००० + ₹२५,००० (पालक) किंवा ₹५०,००० (पालक ज्येष्ठ नागरिक असल्यास) अशी मर्यादा असते.).

प्र ३: सुपर टॉप-अप योजना कधी लागू होते? (When does Super Top-Up Plan activate?)

उत्तर: सुपर टॉप-अप योजना तेव्हा लागू होते जेव्हा एका पॉलिसी वर्षातील तुमच्या सर्व दाव्यांची एकूण बेरीज (Aggregate) तुम्ही निवडलेल्या डिडक्टिबल रकमेपेक्षा जास्त होते. साध्या टॉप-अप योजनेप्रमाणे नाही, सुपर टॉप-अप एका वर्षातील अनेक लहान-मोठे हॉस्पिटलायझेशनचे खर्च berz करून कव्हर करते, ज्यामुळे दीर्घकालीन आजार असलेल्या कुटुंबांसाठी ती अत्यंत उपयुक्त ठरते.

प्र ४: IRDAI च्या नवीन नियमांनुसार (२०२४) ज्येष्ठ नागरिकांसाठी काय बदलले आहे? (IRDAI New Rules for Senior Citizens)

उत्तर: IRDAI ने आरोग्य विम्यासाठी प्रवेशाची कमाल वयोमर्यादा हटवली आहे, ज्यामुळे कोणत्याही वयाचे नागरिक विमा खरेदी करू शकतात.8 याव्यतिरिक्त, कंपन्यांना ज्येष्ठ नागरिकांसाठी कस्टमाइझ्ड योजना आणि समर्पित सपोर्ट चॅनल तयार करण्याचे निर्देश दिले आहेत. भारत सरकारने PM-JAY योजनेतही ७० वर्षांवरील सर्व नागरिकांचा समावेश करून ज्येष्ठ नागरिकांना दुहेरी सुरक्षा प्रदान केली आहे.

प्र ५: क्लेम सेटलमेंट रेशिओ (CSR) का महत्त्वाचा आहे? (Why is CSR important?)

उत्तर: CSR (दावा निपटारा गुणोत्तर) म्हणजे विमा कंपनीने एका वर्षात १०० पैकी किती दावे यशस्वीरित्या मंजूर केले. तुम्ही ९५% किंवा त्याहून अधिक CSR असलेली कंपनी निवडल्यास, तुमचा दावा अर्ज वेळेवर आणि सहजपणे मंजूर होण्याची शक्यता लक्षणीयरीत्या वाढते, ज्यामुळे दाव्याच्या वेळी येणारा ताण कमी होतो.

#हेल्थइन्शुरन्स #आरोग्यविमा #HealthInsurance #InsuranceBenefits #मेडिकलविमा #HealthCare #ProtectYourHealth

=============================================================================================

🌸 आर्थिक माहिती आणि महत्त्वाच्या अपडेट्ससाठी आम्हाला फॉलो करा:

टॅग्स: #माहितीInमराठी #MahitiInMarathi #FollowUs #SocialMedia #MarathiNews #StayUpdated